Khám mắt có được bảo hiểm y tế không? Điều kiện áp dụng BHYT

Khi xuất hiện các dấu hiệu như mờ mắt, nhức mắt, chảy nước mắt sống hay nhìn đôi, nhiều người muốn đi khám mắt nhưng lại băn khoăn: khám mắt có được bảo hiểm y tế chi trả không? Thực tế, bảo hiểm y tế (BHYT) có hỗ trợ chi phí khám và điều trị các bệnh về mắt trong những trường hợp nhất định. Cùng tìm hiểu chi tiết qua bài viết dưới đây!

1. Đi khám mắt có được bảo hiểm y tế không?

Câu trả lời là có, nhưng mức chi trả và phạm vi hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ phụ thuộc vào mục đích khám, chỉ định chuyên môn và việc người bệnh thực hiện đúng tuyến theo quy định. Theo Luật BHYT sửa đổi 2014, quỹ BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các dịch vụ kỹ thuật y tế nằm trong danh mục được hưởng. Vì vậy, các dịch vụ khám và điều trị bệnh lý về mắt khi có chỉ định của bác sĩ đều có thể được hỗ trợ.

Trước khi đến bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc cơ sở y tế uy tín, người bệnh nên tìm hiểu trước về quyền lợi BHYT hoặc gọi hotline của bệnh viện dự định khám để được hướng dẫn chi tiết, giúp giảm bớt chi phí và chuẩn bị tài chính phù hợp.

1.1. Khám mắt định kỳ

Khám mắt định kỳ nhằm kiểm tra thị lực tổng quát, tầm soát tật khúc xạ hoặc phát hiện sớm các bệnh lý về mắt. Trong trường hợp khám sức khỏe tổng quát theo nhu cầu cá nhân, không có triệu chứng bệnh lý hoặc không có chỉ định chuyên môn, BHYT thường không chi trả vì được xem là dịch vụ tự nguyện.

Tuy nhiên, nếu trong quá trình khám định kỳ, bác sĩ phát hiện dấu hiệu bất thường và chỉ định thêm các xét nghiệm, chẩn đoán cần thiết để điều trị bệnh lý về mắt, các dịch vụ này có thể thuộc phạm vi được BHYT thanh toán theo quy định.

1.2. Khám mắt chuyên sâu

Khám mắt chuyên sâu áp dụng khi người bệnh có triệu chứng hoặc được chẩn đoán mắc các bệnh lý như viêm kết mạc, đục thủy tinh thể, glaucoma, thoái hóa điểm vàng. Trong những trường hợp này, các xét nghiệm như đo nhãn áp, soi đáy mắt, siêu âm mắt, chụp OCT hay chụp ảnh màu đáy mắt… sẽ được BHYT thanh toán nếu có chỉ định bệnh lý từ bác sĩ chuyên khoa và người bệnh đi khám đúng tuyến.

2. Quy định và điều kiện để được hưởng quyền lợi Bảo hiểm tại Bệnh viện

Để được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả khi khám và điều trị các bệnh về mắt tại bệnh viện, người bệnh cần đáp ứng một số điều kiện quan trọng liên quan đến đối tượng tham gia, thời gian tham gia, nơi khám chữa bệnh và lý do thăm khám.

2.1. Đối tượng tham gia BHYT

Người được hưởng quyền lợi BHYT là những cá nhân đã tham gia bảo hiểm theo quy định của Nhà nước, bao gồm:

• Người lao động tham gia BHYT bắt buộc
• Học sinh, sinh viên
• Người thuộc hộ gia đình tham gia BHYT tự nguyện
• Các đối tượng chính sách như người có công, hộ nghèo, cận nghèo…

Khi đi khám mắt, người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng hoặc giấy tờ thay thế hợp lệ. Đây là căn cứ để cơ sở y tế xác nhận quyền lợi và áp dụng mức chi trả phù hợp.

2.2. Thời gian tham gia bảo hiểm

Thẻ BHYT chỉ có giá trị thanh toán khi còn hiệu lực. Người bệnh cần lưu ý:

• Tham gia BHYT liên tục giúp tăng mức hưởng và giảm chi phí đồng chi trả.
• Một số trường hợp gián đoạn thời gian tham gia có thể ảnh hưởng đến quyền lợi.
• Thời điểm sử dụng dịch vụ phải nằm trong thời hạn hiệu lực ghi trên thẻ.

2.3. Địa điểm khám chữa bệnh

Quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến đóng vai trò quan trọng trong mức hưởng BHYT:

• Đúng tuyến: Người bệnh khám tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ sẽ được BHYT chi trả theo mức hưởng trên thẻ.
• Chuyển tuyến: Nếu bệnh lý mắt phức tạp, bác sĩ có thể chuyển người bệnh lên tuyến trên để điều trị chuyên sâu; khi đó BHYT vẫn thanh toán theo quy định.
• Cấp cứu: Trong tình huống khẩn cấp về mắt, người bệnh được điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào và vẫn được hưởng BHYT theo quy định.

2.4. Lý do khám mắt

BHYT chi trả chi phí khám mắt khi có mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh lý, bao gồm:

• Khám và điều trị các bệnh về mắt (viêm nhiễm, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể…)
• Theo dõi và tái khám theo chỉ định của bác sĩ
• Điều trị chuyên sâu hoặc phẫu thuật khi có chỉ định chuyên môn

Ngược lại, các trường hợp khám theo nhu cầu cá nhân như đo mắt để cắt kính, kiểm tra thị lực đơn thuần hoặc sử dụng dịch vụ theo yêu cầu thường không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật mắt

Chi phí phẫu thuật mắt (như mổ đục thủy tinh thể, phẫu thuật glôcôm, lasik điều trị bệnh lý…) có thể được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả theo tỷ lệ quy định. Mức hưởng cụ thể phụ thuộc vào mã quyền lợi trên thẻ BHYT, tuyến khám chữa bệnh và tình trạng đúng tuyến hay trái tuyến.

3.1. Khám mắt đúng tuyến

Khi người bệnh khám và phẫu thuật mắt đúng tuyến (đăng ký ban đầu hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ), BHYT sẽ chi trả theo mức quyền lợi ghi trên thẻ:

Hưởng 100% chi phí đối với:

• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Người thuộc hộ nghèo, đối tượng bảo trợ xã hội
• Người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo
• Thân nhân liệt sĩ (cha mẹ, vợ/chồng, con; người nuôi dưỡng liệt sĩ)
• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan lực lượng vũ trang
• Hưởng 95% chi phí đối với:
• Người hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
• Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng
• Thân nhân người có công (trừ nhóm hưởng 100%)
• Hộ cận nghèo
• Hưởng 80% chi phí đối với:
• Các đối tượng tham gia BHYT khác

3.2. Khám chữa bệnh trái tuyến

Khi người bệnh tự đi khám hoặc phẫu thuật mắt không đúng tuyến đăng ký ban đầu, BHYT vẫn hỗ trợ nhưng mức hưởng sẽ thấp hơn và chủ yếu áp dụng cho điều trị nội trú. Cụ thể:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương:

• Ngoại trú (khám, kê đơn về): BHYT không chi trả (0%) nếu không có giấy chuyển tuyến, người bệnh tự thanh toán 100% chi phí.
• Nội trú (nhập viện điều trị): BHYT chi trả 40% mức hưởng theo quy định.

Tại bệnh viện tuyến Tỉnh:

• Nội trú: BHYT chi trả 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi (áp dụng thông tuyến toàn quốc).
• Ngoại trú: Có thể không được hưởng nếu không có giấy chuyển tuyến, tùy quy định cụ thể.

Tại bệnh viện tuyến Huyện: BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả ngoại trú và nội trú.

Lưu ý với phẫu thuật Phaco: Dù là điều trị bệnh lý, tại một số bệnh viện phẫu thuật Phaco được thực hiện trong ngày và xếp diện ngoại trú. Trường hợp này, nếu không có giấy chuyển tuyến, BHYT có thể không chi trả. Người bệnh nên xác nhận rõ hình thức điều trị với nhân viên y tế trước khi thực hiện.

4. Các dịch vụ phẫu thuật mắt phổ biến được BHYT chi trả

Dưới đây là những dịch vụ phẫu thuật mắt phổ biến thường nằm trong phạm vi được BHYT hỗ trợ.

4.1. Phẫu thuật đục thủy tinh thể

Đục thủy tinh thể là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và mù lòa, đặc biệt ở người lớn tuổi. Khi bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt và được bác sĩ chỉ định phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, BHYT sẽ chi trả chi phí mổ theo danh mục quy định.

Các khoản có thể được BHYT hỗ trợ gồm:

• Chi phí phẫu thuật thay thủy tinh thể nhân tạo
• Tiền giường bệnh, chăm sóc hậu phẫu (nếu điều trị nội trú)
• Thuốc và vật tư y tế nằm trong danh mục được hưởng

Lưu ý: BHYT chỉ thanh toán theo giá của loại thủy tinh thể nhân tạo tiêu chuẩn (theo mức đấu thầu). Nếu người bệnh chọn loại cao cấp như đa tiêu, chỉnh loạn thị, kéo dài tiêu điểm…, BHYT vẫn hỗ trợ theo mức quy định nhưng người bệnh phải tự trả phần chênh lệch và chi phí phát sinh (nếu có).

4.2. Phẫu thuật giác mạc và các phương pháp hiện đại

Một số bệnh lý giác mạc như sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc hoặc tổn thương do chấn thương có thể cần can thiệp phẫu thuật. Trong các trường hợp này, BHYT có thể chi trả chi phí điều trị khi:

• Có chỉ định phẫu thuật từ bác sĩ chuyên khoa
• Thực hiện tại cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT
• Người bệnh đi khám đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ

Các kỹ thuật có thể được hỗ trợ một phần chi phí gồm:

• Ghép giác mạc điều trị bệnh lý
• Phẫu thuật điều trị sẹo giác mạc ảnh hưởng thị lực
• Một số kỹ thuật vi phẫu nhãn khoa theo danh mục BHYT

BHYT không chi trả cho phẫu thuật điều trị tật khúc xạ (cận, viễn, loạn thị) bằng laser như Lasik, Femto, SMILE… vì được xem là nhu cầu tự chọn. Tuy nhiên, nếu cận thị nặng gây biến chứng bệnh lý như thoái hóa, rách hoặc bong võng mạc, thì các thủ thuật/phẫu thuật điều trị những biến chứng này (ví dụ bắn laser quang đông, phẫu thuật ấn độn củng mạc…) vẫn được BHYT thanh toán theo quy định.

5. Những lưu ý khi khám mắt bằng bảo hiểm y tế

Khi khám mắt bằng Bảo hiểm y tế (BHYT), bạn cần mang theo thẻ BHYT còn hạn, CCCD/CMND và giấy chuyển viện (nếu khám trái tuyến) để đảm bảo quyền lợi. Hãy ưu tiên khám đúng tuyến tại nơi đăng ký ban đầu, lưu ý BHYT thường chi trả cho bệnh lý (đục thủy tinh thể, viêm nhiễm) nhưng không bao gồm mổ cận thị hay cắt kính. 

• Giấy tờ cần thiết: Thẻ BHYT (bản cứng hoặc trên ứng dụng VssID), CCCD/CMND, và hồ sơ bệnh án, giấy hẹn tái khám nếu có.
• Đúng tuyến và trái tuyến: Khám đúng tuyến (nơi đăng ký trên thẻ) được hưởng tỷ lệ cao nhất. Trái tuyến chỉ được chi trả khi có giấy chuyển viện hoặc trường hợp cấp cứu.
• Danh mục được chi trả: BHYT chi trả cho việc khám, điều trị bệnh lý về mắt như: phẫu thuật đục thủy tinh thể, mộng thịt, viêm nhiễm, chấn thương, đo tật khúc xạ nếu do bệnh lý.
• Danh mục KHÔNG được chi trả: Mổ mắt cận/viễn/loạn thị (laser) thường được coi là nhu cầu thẩm mỹ nên không nằm trong phạm vi BHYT.
• Quy trình: Nên đi sớm, làm thủ tục tại quầy BHYT, tuân thủ hướng dẫn và nộp lại thẻ/giấy tờ đầy đủ. 

Vậy khám mắt có được bảo hiểm y tế chi trả không? Câu trả lời là có nếu người bệnh đáp ứng đúng điều kiện về tuyến khám, quyền lợi thẻ BHYT và chỉ định chuyên môn của bác sĩ. Nếu bạn cần tư vấn chi tiết về khám mắt bằng BHYT hoặc đặt lịch thăm khám nhanh chóng, hãy liên hệ Bệnh viện Mắt Sài Gòn Biên Hòa qua hotline 0846 403 403 để được đội ngũ chuyên viên hỗ trợ tận tình và chính xác.