Chấn thương thần kinh thị giác: Dấu hiệu và cách điều trị

Chấn thương thần kinh thị giác có thể gây giảm hoặc mất thị lực sau va đập vùng mắt, hốc mắt, đầu hay mặt. Mắt bên ngoài và đáy mắt có thể chưa biểu hiện bất thường rõ ở giai đoạn đầu. Không phải mọi trường hợp mất thị lực sau tai nạn đều do dây thần kinh thị giác bị đứt. Người bệnh cần đến khoa Cấp cứu ngay khi thị lực thay đổi để được đánh giá đồng thời các tổn thương ở mắt, hốc mắt và sọ não.

1. Chấn thương thần kinh thị giác là gì?

Chấn thương thần kinh thị giác là tổn thương dây thần kinh sọ số II sau chấn thương vùng mắt, hốc mắt, đầu hoặc mặt. Dây thần kinh thị giác có nhiệm vụ truyền tín hiệu từ võng mạc đến não. Khi dây thần kinh bị ảnh hưởng, người bệnh có thể giảm thị lực dù giác mạc, thủy tinh thể và đáy mắt chưa biểu hiện tổn thương rõ.

Dựa trên cơ chế, chấn thương thần kinh thị giác được chia thành hai nhóm:

• Chấn thương trực tiếp: Dây thần kinh bị tổn thương do vật xuyên, mảnh xương, vết cắt, rách hoặc bong dây thần kinh khỏi đĩa thị. Nhóm này thường đi kèm chấn thương hốc mắt hoặc nhãn cầu nặng.
• Chấn thương gián tiếp: Lực va đập vào vùng trán, đầu hoặc mặt được truyền đến dây thần kinh thị giác, đặc biệt tại đoạn nằm trong ống thị giác. Dây thần kinh có thể bị tổn thương dù không có vật chạm trực tiếp vào mắt.

Chấn thương thần kinh thị giác là chẩn đoán lâm sàng. Bác sĩ cần loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm thị lực sau tai nạn như vỡ nhãn cầu, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, tổn thương mạch máu hoặc tổn thương đường dẫn truyền thị giác trong não.

2. Dấu hiệu chấn thương thần kinh thị giác

Dấu hiệu quan trọng nhất là giảm chức năng thị giác sau chấn thương. Triệu chứng có thể được phát hiện ngay hoặc bị bỏ sót khi người bệnh mất ý thức, đa chấn thương hay chưa thể hợp tác kiểm tra.

• Giảm hoặc mất thị lực: Thị lực có thể giảm từ nhìn mờ nhẹ đến không còn nhận biết ánh sáng. Tổn thương thường xảy ra ở một mắt nhưng vẫn có thể ảnh hưởng cả hai mắt.
• Giảm khả năng nhận biết màu sắc: Màu sắc có thể trở nên nhạt hoặc tối hơn ở mắt bị tổn thương. Dấu hiệu này cần được đánh giá cùng với thị lực và các biểu hiện khác.
• Mất một phần thị trường: Người bệnh có thể xuất hiện điểm mù, vùng tối hoặc cảm giác một phần hình ảnh bị che khuất.
• Phản xạ đồng tử bất thường: Tổn thương một bên có thể gây khuyết đồng tử hướng tâm tương đối. Đây là dấu hiệu do bác sĩ kiểm tra và không nên được dùng để tự chẩn đoán tại nhà.
• Đáy mắt có thể bình thường lúc đầu: Khi tổn thương nằm phía sau nhãn cầu, gai thị có thể chưa thay đổi trong giai đoạn cấp. Teo gai thị thường chỉ trở nên rõ hơn sau khoảng 3–6 tuần.

Giảm thị lực sau chấn thương là dấu hiệu cần cấp cứu ngay, kể cả khi mắt bên ngoài không đỏ, không chảy máu và không có vết thương rõ.

3. Nguyên nhân gây chấn thương thần kinh thị giác

Chấn thương thần kinh thị giác có thể xảy ra do tổn thương trực tiếp, lực va đập gián tiếp hoặc tình trạng chèn ép cấp tính trong hốc mắt.

3.1. Chấn thương gián tiếp

Lực va đập vào vùng trán, đầu hoặc mặt có thể được truyền đến đoạn dây thần kinh nằm trong ống thị giác. Cơ chế này có thể xảy ra trong:

• Tai nạn giao thông.
• Té ngã, ngã cầu thang hoặc ngã từ trên cao.
• Chấn thương thể thao và hoạt động tốc độ cao.
• Tai nạn lao động.
• Va đập mạnh vào vùng trán, mặt hoặc đầu.

3.2. Chấn thương trực tiếp

Dây thần kinh thị giác có thể bị tổn thương trực tiếp bởi:

• Vật sắc hoặc dị vật xuyên vào hốc mắt.
• Mảnh xương gãy tác động lên dây thần kinh.
• Vết thương làm rách hoặc cắt dây thần kinh.
• Bong dây thần kinh thị giác khỏi đĩa thị.

Chấn thương trực tiếp thường nặng và có thể đi kèm vỡ nhãn cầu, xuất huyết hoặc tổn thương các cấu trúc hốc mắt.

3.3. Chèn ép cấp tính trong hốc mắt

Xuất huyết sau nhãn cầu hoặc phù nề nhanh có thể làm áp lực trong hốc mắt tăng cao, gây thiếu máu võng mạc và chèn ép dây thần kinh thị giác. Tình trạng này được gọi là hội chứng chèn ép hốc mắt và là một cấp cứu riêng biệt.

Người bệnh có thể bị giảm thị lực nhanh, lồi mắt, mi căng, đau, hạn chế vận động mắt hoặc đồng tử bất thường. Việc chẩn đoán và giải áp không được trì hoãn chỉ để chờ kết quả chụp hình ảnh.

3.4. Tổn thương phối hợp

Chấn thương dây thần kinh thị giác có thể đi kèm gãy xương hốc mắt, vỡ nhãn cầu, chấn thương sọ não, rò động mạch cảnh – xoang hang hoặc tổn thương mạch máu khác. Người bệnh cần được đánh giá tại cơ sở có khả năng xử trí đa chấn thương.

4. “Đứt dây thần kinh thị giác” là gì?

“Đứt dây thần kinh thị giác” là cách gọi thông thường để mô tả một tổn thương rất nặng. Thuật ngữ chuyên môn có thể bao gồm rách, cắt ngang một phần, cắt ngang hoàn toàn hoặc bong dây thần kinh thị giác khỏi đĩa thị.

Không phải mọi trường hợp mất thị lực sau tai nạn đều có nghĩa dây thần kinh đã bị đứt. Giảm thị lực còn có thể do dây thần kinh bị dập, thiếu máu, phù nề hoặc do tổn thương nhãn cầu, võng mạc và đường dẫn truyền thị giác trong não.

CT hoặc MRI có thể cung cấp thông tin về vị trí tổn thương, mảnh xương, xuất huyết và cấu trúc quanh dây thần kinh. Tuy nhiên, hình ảnh bình thường không loại trừ hoàn toàn chấn thương thần kinh thị giác gián tiếp. Chẩn đoán cần kết hợp bệnh sử, khám mắt và chẩn đoán hình ảnh.

5. Chấn thương thần kinh thị giác có nguy hiểm không?

Chấn thương thần kinh thị giác có thể gây giảm hoặc mất thị lực không hồi phục. Tiên lượng khác nhau giữa từng người và phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

• Cơ chế tổn thương: Tổn thương trực tiếp như rách, cắt hoặc bong dây thần kinh thường có tiên lượng thị lực kém hơn chấn thương gián tiếp.
• Thị lực ban đầu: Người còn nhận biết được ánh sáng hoặc giữ được một phần thị lực thường có tiên lượng tốt hơn trường hợp mất hoàn toàn khả năng nhận biết ánh sáng. Tuy nhiên, bác sĩ không thể dự đoán chắc chắn chỉ dựa vào một yếu tố.
• Tổn thương phối hợp: Vỡ nhãn cầu, bong võng mạc, xuất huyết hốc mắt, gãy xương hốc mắt hoặc chấn thương sọ não có thể làm tình trạng phức tạp hơn.
• Khả năng đánh giá người bệnh: Tổn thương có thể bị bỏ sót ở người mất ý thức, an thần, trẻ nhỏ hoặc người chưa thể hợp tác kiểm tra thị lực.
• Tổn thương mạch máu: Một số chấn thương sọ mặt có thể đi kèm rò động mạch cảnh – xoang hang, giả phình động mạch hoặc tổn thương mạch máu khác và cần được kiểm tra chuyên sâu khi có dấu hiệu nghi ngờ.

Việc đánh giá cấp cứu rất quan trọng để phát hiện và xử trí các tổn thương có thể can thiệp như vỡ nhãn cầu, dị vật, xuất huyết hoặc hội chứng chèn ép hốc mắt. Không nên diễn đạt rằng điều trị sớm chắc chắn phục hồi được dây thần kinh thị giác.

6. Chấn thương thần kinh thị giác được điều trị như thế nào?

Hiện chưa có một phương pháp điều trị được chứng minh mang lại lợi ích cho mọi trường hợp chấn thương thần kinh thị giác. Hướng xử trí phụ thuộc vào cơ chế chấn thương, chức năng thị giác, hình ảnh học và các tổn thương mắt, hốc mắt hoặc sọ não đi kèm.

6.1. Ưu tiên xử trí tổn thương đe dọa tính mạng

Người bệnh đa chấn thương cần được ổn định đường thở, hô hấp, tuần hoàn và chấn thương sọ não trước hoặc đồng thời với đánh giá mắt. Vì vậy, giảm thị lực sau tai nạn nặng nên được xử trí tại cơ sở có khoa Cấp cứu và khả năng phối hợp đa chuyên khoa.

6.2. Cấp cứu hội chứng chèn ép hốc mắt

Hội chứng chèn ép hốc mắt là tình trạng áp lực trong hốc mắt tăng cấp tính, thường liên quan đến xuất huyết sau nhãn cầu. Đây là một cấp cứu đe dọa thị lực và khác với phẫu thuật giải ép ống thị giác trong chấn thương thần kinh thị giác gián tiếp.

Khi có dấu hiệu nghi ngờ, bác sĩ có thể cần thực hiện giải áp khẩn cấp. Không nên trì hoãn xử trí chỉ để chờ CT nếu biểu hiện lâm sàng đã rõ.

6.3. Theo dõi và đánh giá diễn biến

Một số trường hợp chấn thương thần kinh thị giác gián tiếp có thể được theo dõi sau khi các tổn thương cấp cứu đã được loại trừ hoặc xử trí. Bác sĩ sẽ đánh giá:

• Cơ chế chấn thương.
• Thị lực ban đầu.
• Phản xạ đồng tử, màu sắc và thị trường khi có thể.
• Kết quả CT hoặc các hình ảnh liên quan.
• Diễn biến thị lực qua từng thời điểm.
• Đo điện thị giác kích thích (VEP)

Một số người bệnh có thể cải thiện thị lực tự nhiên. Do đó, không thể quy mọi sự cải thiện sau điều trị cho thuốc hoặc phẫu thuật.

6.4. Corticosteroid có phải điều trị bắt buộc không?

Không. Corticosteroid, đặc biệt methylprednisolone đường tĩnh mạch liều rất cao, không được xem là điều trị thường quy cho chấn thương thần kinh thị giác.

Bằng chứng hiện nay chưa chứng minh corticosteroid giúp cải thiện thị lực tốt hơn so với theo dõi. Liều rất cao còn có nguy cơ gây hại, đặc biệt ở người bị chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương.

Người bệnh tuyệt đối không tự dùng corticosteroid đường uống, đường tiêm hoặc thuốc nhỏ mắt. Mọi quyết định dùng thuốc phải do bác sĩ đưa ra sau khi đánh giá nguy cơ và tình trạng toàn thân.

6.5. Phẫu thuật giải ép ống thị giác

Phẫu thuật giải ép ống thị giác không phải là phương pháp thường quy cho mọi trường hợp chấn thương thần kinh thị giác gián tiếp. Các bằng chứng hiện tại chưa cho thấy phẫu thuật này mang lại lợi ích thị lực rõ ràng hơn so với theo dõi.

Can thiệp phẫu thuật có thể được thảo luận trong những tình huống chọn lọc có tổn thương cấu trúc trực tiếp, mảnh xương, dị vật hoặc khối choán chỗ cần xử trí. Quyết định cần dựa trên đánh giá của bác sĩ mắt, ngoại thần kinh, tai mũi họng và chẩn đoán hình ảnh.

6.6. Xử trí tổn thương phối hợp

Tùy trường hợp, người bệnh có thể cần:

• Xử trí vết thương hoặc vỡ nhãn cầu.
• Lấy dị vật khi có chỉ định.
• Điều trị xuất huyết hoặc chèn ép hốc mắt.
• Xử trí gãy xương hốc mắt.
• Điều trị tổn thương võng mạc hoặc mạch máu.
• Phối hợp ngoại thần kinh, tai mũi họng, răng hàm mặt và các chuyên khoa liên quan.

6.7. Tế bào gốc có phục hồi dây thần kinh thị giác bị đứt không?

Hiện chưa có liệu pháp tế bào gốc được công nhận là điều trị thường quy cho chấn thương thần kinh thị giác. Các nghiên cứu về tái tạo sợi trục, bảo vệ tế bào thần kinh và tế bào gốc vẫn đang được tiếp tục.

Chưa có đủ bằng chứng để khẳng định tế bào gốc có thể nối lại dây thần kinh bị đứt hoặc phục hồi thị lực đã mất. Người bệnh cần thận trọng với các quảng cáo cam kết tái tạo dây thần kinh thị giác.

7. Người bệnh cần làm gì sau chấn thương vùng mắt và đầu?

Người bệnh cần đến khoa Cấp cứu ngay nếu xuất hiện giảm thị lực, mất thị lực, nhìn đôi, lồi mắt, đau mắt dữ dội hoặc chảy máu sau chấn thương. Không nên chờ đặt lịch khám thông thường.

Trong khi chờ được hỗ trợ:

• Không dụi, ấn hoặc đè lên nhãn cầu.
• Không tự lấy dị vật đang cắm trong mắt hoặc hốc mắt.
• Không tự nhỏ thuốc, uống corticosteroid hoặc sử dụng thuốc giảm viêm với mục đích phục hồi thị lực.
• Không tự lái xe nếu thị lực thay đổi, đau đầu, chóng mặt hoặc nghi ngờ chấn thương sọ não.
• Mang theo kết quả CT, MRI, hồ sơ cấp cứu và danh sách thuốc đã sử dụng.
• Thông báo cho bác sĩ về thị lực trước tai nạn, thời điểm phát hiện giảm thị lực và cơ chế chấn thương.

Nếu người bệnh bất tỉnh hoặc không thể giao tiếp, người đi cùng cần báo cho nhân viên cấp cứu rằng chấn thương có liên quan đến vùng mắt, mặt hoặc đầu.

8. Câu hỏi thường gặp

8.1. Tổn thương dây thần kinh thị giác sau tai nạn có phục hồi không?

Có thể cải thiện một phần trong một số trường hợp, nhưng không thể dự đoán chắc chắn cho từng người. Khả năng phục hồi phụ thuộc vào cơ chế tổn thương, thị lực ban đầu và các tổn thương phối hợp. Rách, cắt hoặc bong dây thần kinh thường có tiên lượng kém hơn chấn thương gián tiếp. Một số trường hợp gián tiếp có thể cải thiện tự nhiên.

8.2. Mất thị lực sau tai nạn có phải dây thần kinh đã đứt?

Không. Mất thị lực còn có thể do vỡ nhãn cầu, xuất huyết, bong võng mạc, chèn ép hốc mắt, tổn thương mạch máu hoặc chấn thương đường dẫn truyền thị giác trong não. CT hoặc MRI hỗ trợ đánh giá nhưng không phải lúc nào cũng xác định được đầy đủ mức độ tổn thương dây thần kinh.

8.3. Chấn thương thần kinh thị giác có cần phẫu thuật không?

Không phải mọi trường hợp đều cần phẫu thuật. Giải ép ống thị giác chưa được chứng minh có lợi hơn theo dõi đối với chấn thương thần kinh thị giác gián tiếp nói chung. Phẫu thuật được cân nhắc khi có tổn thương cấu trúc cần xử trí. Riêng hội chứng chèn ép hốc mắt là cấp cứu cần giải áp khẩn cấp.

8.4. Có nên dùng steroid sau chấn thương thần kinh thị giác?

Không nên tự sử dụng. Corticosteroid liều cao không phải chỉ định bắt buộc và chưa được chứng minh cải thiện thị lực tốt hơn theo dõi. Methylprednisolone tĩnh mạch liều rất cao còn có nguy cơ gây hại, đặc biệt ở người chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương.

8.5. Bao lâu sau chấn thương thì xuất hiện teo dây thần kinh thị giác?

Gai thị có thể vẫn bình thường trong giai đoạn đầu, nhất là khi tổn thương nằm phía sau nhãn cầu. Dấu hiệu teo gai thị thường trở nên rõ hơn sau khoảng 3–6 tuần. Vì vậy, kết quả soi đáy mắt bình thường ngay sau tai nạn không loại trừ chấn thương thần kinh thị giác.

Nội dung trong bài mang tính chất tham khảo, không thay thế cho việc đánh giá cấp cứu, chẩn đoán hoặc điều trị trực tiếp từ bác sĩ. Người bệnh không được tự dùng corticosteroid hoặc trì hoãn cấp cứu để chờ thị lực tự hồi phục.

Chấn thương thần kinh thị giác có thể gây giảm thị lực lâu dài, nhưng không phải mọi trường hợp mất thị lực sau tai nạn đều do dây thần kinh bị đứt. Người bị giảm hoặc mất thị lực sau chấn thương vùng mắt, mặt hay đầu cần đến khoa Cấp cứu có khả năng xử trí chấn thương và phối hợp chuyên khoa mắt ngay. Không nên chờ đặt lịch khám thông thường hoặc chỉ tư vấn qua điện thoại.