Mổ mắt cận có được hưởng bảo hiểm không? Cập nhập luật mới

Chi phí phẫu thuật tật khúc xạ tại Biên Hòa thường từ vài chục đến hàng trăm triệu đồng, vì vậy câu hỏi mổ mắt cận có được hưởng bảo hiểm không là điều gần như ai cũng hỏi trước khi quyết định tháo kính. Bài viết này cung cấp câu trả lời đầy đủ, cập nhật theo Luật BHYT sửa đổi 2024 (hiệu lực từ 1/7/2025) bao gồm điều kiện hưởng, mức chi trả theo từng nhóm đối tượng, hồ sơ cần chuẩn bị, và các giải pháp tiết kiệm chi phí nếu bạn không thuộc diện được hưởng BHYT.

1. Mổ mắt cận có được hưởng bảo hiểm không? Quy định mới nhất

Trước ngày 01/07/2025, Luật BHYT 2008 (sửa đổi 2014) quy định chỉ trẻ em dưới 6 tuổi điều trị lác mắt, cận thị và tật khúc xạ mới được BHYT chi trả. Từ 6 tuổi trở lên không được hưởng.

Từ ngày 01/07/2025, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 (Luật số 51/2024/QH15) có hiệu lực với thay đổi quan trọng tại khoản 18 Điều 1: “Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên là trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.”

Điều này đồng nghĩa: người dưới 18 tuổi (từ 6 đến 17 tuổi) nếu có chỉ định điều trị tật khúc xạ từ bác sĩ chuyên khoa và điều trị tại cơ sở y tế có hợp đồng BHYT sẽ được BHYT chi trả, bao gồm cả mổ mắt cận (LASIK, Femto LASIK, ReLEx SMILE) nếu kỹ thuật thuộc danh mục được BHYT thanh toán.

Phân loại theo nhóm đối tượng

Trường hợp 1 – Từ đủ 18 tuổi trở lên: KHÔNG được hưởng BHYT: Phẫu thuật khúc xạ (mổ mắt cận), viễn, loạn thị) ở người trưởng thành được coi là dịch vụ tự nguyện mang tính thẩm mỹ. Do đó, quỹ BHYT nhà nước sẽ không hỗ trợ chi trả cho nhóm đối tượng này trong bất kỳ trường hợp nào.

Trường hợp 2 – Người dưới 18 tuổi: CÓ THỂ được hưởng BHYT (từ 1/7/2025): Đây là nhóm mới được mở rộng quyền lợi theo Luật BHYT sửa đổi 2024. Điều kiện để được chi trả:

• Có chỉ định điều trị tật khúc xạ bằng văn bản từ bác sĩ chuyên khoa mắt
• Điều trị tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến
• Kỹ thuật phẫu thuật thuộc danh mục dịch vụ kỹ thuật được BHYT thanh toán

Trường hợp 3 – Trẻ em dưới 6 tuổi: ĐƯỢC hưởng BHYT 100%: Quy định này giữ nguyên từ Luật BHYT 2008 và được áp dụng liên tục. Trẻ dưới 6 tuổi điều trị lác, cận thị, tật khúc xạ được BHYT chi trả 100% chi phí.

2. Mức hưởng BHYT theo từng nhóm đối tượng

Với người dưới 18 tuổi được hưởng BHYT, mức chi trả cụ thể theo Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2024 như sau:

3. Điều kiện và hồ sơ để được BHYT chi trả

3.1. Điều kiện y khoa bắt buộc

Không phải mọi trường hợp dưới 18 tuổi đều tự động được BHYT chi trả mổ cận. Bác sĩ chuyên khoa mắt phải xác định đây là điều trị y khoa cần thiết, không phải mục đích thẩm mỹ. Các điều kiện y khoa thường được chỉ định bao gồm:

• Độ cận cao và tiến triển nhanh, đe dọa biến chứng đáy mắt (nguy cơ bong võng mạc)
• Bất đồng khúc xạ nghiêm trọng, độ chênh lệch giữa hai mắt trên 6 diop gây nhược thị
• Người bệnh không thể điều chỉnh thị lực bằng kính gọng hoặc kính áp tròng vì lý do bệnh lý
• Tình trạng thị lực ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng học tập, sinh hoạt hằng ngày

3.2. Điều kiện thủ tục bắt buộc

• Khám và điều trị tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
• Điều trị đúng tuyến đăng ký ban đầu (hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ)
• Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng tại thời điểm điều trị

3.3. Hồ sơ cần chuẩn bị

Để được BHYT chi trả, người bệnh (hoặc phụ huynh đối với trẻ vị thành niên) cần chuẩn bị đầy đủ:

• Thẻ BHYT còn hiệu lực
• CMND/CCCD hoặc giấy khai sinh (với trẻ dưới 6 tuổi)
• Sổ khám bệnh, đơn thuốc, kết quả chẩn đoán có xác nhận của bác sĩ chuyên khoa mắt
• Chỉ định điều trị bằng văn bản ghi rõ phương pháp phẫu thuật, lý do y khoa cần thực hiện
• Giấy chuyển tuyến (nếu khám chữa bệnh không đúng tuyến ban đầu đăng ký)

Lưu ý: Hồ sơ phải được hoàn thiện đúng quy trình để cơ quan BHXH tiến hành đối chiếu và chi trả. Thiếu bất kỳ giấy tờ nào có thể dẫn đến từ chối thanh toán.

4. Bảo hiểm Sức khỏe Tư nhân có chi trả mổ cận không?

Khác với BHYT nhà nước, bảo hiểm sức khỏe tư nhân (còn gọi là bảo hiểm nhân thọ hoặc bảo hiểm sức khỏe bổ sung) có thể chi trả mổ cận trong một số trường hợp, tùy thuộc hoàn toàn vào điều khoản hợp đồng bạn đã ký.

4.1. Cơ chế thanh toán phổ biến

• Bảo lãnh viện phí trực tiếp: Bảo hiểm thanh toán thẳng với bệnh viện, bệnh nhân chỉ trả phần chênh lệch (nếu có). Áp dụng tại các bệnh viện có ký kết hợp đồng với công ty bảo hiểm.
• Hoàn phí sau điều trị: Bệnh nhân tự chi trả trước, sau đó nộp hồ sơ bồi thường để được hoàn lại. Thời gian xử lý thường từ 7–30 ngày làm việc.

4.2. Điều kiện để bảo hiểm tư nhân chi trả

• Hợp đồng bảo hiểm phải bao gồm điều khoản chi trả phẫu thuật mắt không phải tất cả gói đều có
• Phẫu thuật được thực hiện vì lý do y tế, không phải mục đích thẩm mỹ thuần túy
• Người bệnh không mắc bệnh có trước liên quan đến mắt khi ký hợp đồng
• Phẫu thuật tại cơ sở y tế nằm trong danh sách được bảo hiểm chấp thuận

4.3. Khuyến nghị thực tế

Trước khi quyết định phẫu thuật, hãy:

• Liên hệ trực tiếp công ty bảo hiểm để xác nhận điều khoản chi trả
• Yêu cầu bệnh viện xuất hóa đơn VAT đầy đủ để phục vụ hoàn phí
• Kiểm tra kỹ thời gian chờ trong hợp đồng, một số gói yêu cầu tham gia tối thiểu 1–2 năm mới được hưởng quyền lợi phẫu thuật

5. Chi phí mổ mắt cận nếu không có bảo hiểm bao nhiêu tiền?

Đối với người trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) không được BHYT chi trả, chi phí phẫu thuật khúc xạ phụ thuộc vào phương pháp lựa chọn:

Lưu ý quan trọng: Chi phí trên chỉ mang tính tham khảo, có thể thay đổi tùy từng thời điểm, tình trạng mắt cụ thể, và gói dịch vụ lựa chọn. Vui lòng đặt lịch khám tư vấn miễn phí để được báo giá chính xác.

Chi phí thực tế còn bao gồm:

• Thăm khám và đo thông số mắt trước phẫu thuật
• Thuốc nhỏ mắt và chăm sóc hậu phẫu
• Tái khám định kỳ theo lịch hẹn bác sĩ

>>>Xem thêm: Mổ mắt cận bao nhiêu tiền? Giá mổ mắt cận chi tiết theo từng phương pháp

6. Giải pháp tiết kiệm chi phí khi không được BHYT chi trả

Nếu bạn không thuộc diện được BHYT chi trả, vẫn có nhiều cách để giảm gánh nặng tài chính khi mổ cận:

6.1. Bảo hiểm sức khỏe tư nhân bổ sung

Nếu bạn đang có hoặc dự định mua bảo hiểm sức khỏe tư nhân, hãy chọn gói có điều khoản bao gồm phẫu thuật mắt. Một số gói cao cấp của Bảo Việt, Prudential, AIA, Manulife có thể hỗ trợ từ 50% đến toàn bộ chi phí mổ cận.

6.2. Chương trình ưu đãi và hỗ trợ tại Mắt Sài Gòn Biên Hòa

Bệnh viện Mắt Sài Gòn Biên Hòa thường xuyên triển khai các chương trình ưu đãi hỗ trợ tài chính cho bệnh nhân:

• Ưu đãi theo đợt: Giảm chi phí phẫu thuật vào các dịp lễ, chương trình đặc biệt
• Ưu đãi nhóm: Đăng ký cùng người thân/bạn bè để được hưởng mức giá ưu đãi
• Tư vấn phương pháp phù hợp ngân sách: Bác sĩ sẽ đề xuất phương pháp tối ưu về cả kết quả và chi phí

Để biết chương trình ưu đãi hiện hành, vui lòng liên hệ Hotline: 0846 403 403 hoặc đặt lịch tư vấn miễn phí.

7. Một số lưu ý khi mổ cận có sử dụng BHYT

Nếu bạn thuộc diện được BHYT chi trả (người dưới 18 tuổi có chỉ định y khoa), cần lưu ý các điểm sau để đảm bảo quyền lợi tối đa:

• Chọn đúng cơ sở y tế có hợp đồng BHYT: BHYT chỉ thanh toán khi bạn điều trị tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Hỏi trước khi đặt lịch để tránh mất quyền lợi.
• Đảm bảo đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ: Điều trị trái tuyến (nội trú) chỉ được hưởng 40–60% chi phí thay vì mức tối đa. Nếu cần chuyển lên tuyến trên, hãy xin giấy chuyển tuyến từ cơ sở ban đầu.
• Trường hợp cấp cứu đặc biệt: Nếu mắt có biến chứng cấp tính như glôcôm cấp, bong võng mạc BHYT vẫn chi trả dù không đúng tuyến, miễn là được bác sĩ tiếp nhận xác nhận tình trạng cấp cứu.
• Người thuộc nhiều nhóm đối tượng: Nếu bạn thuộc nhiều nhóm đối tượng BHYT khác nhau, quỹ BHYT sẽ chi trả theo mục đối tượng có quyền lợi cao nhất.
• Kiểm tra kỹ hợp đồng trước khi ký: Đối với bảo hiểm tư nhân, luôn xác nhận bằng văn bản về quyền lợi chi trả mổ cận trước khi ký hợp đồng và trước khi tiến hành phẫu thuật.

8. Câu hỏi thường gặp

8.1. Người dưới 18 tuổi mổ cận được hưởng BHYT bao nhiêu phần trăm?

Từ 80% đến 100% tùy đối tượng. Học sinh thuộc hộ bình thường: 80%. Cận nghèo, hưu trí: 95%. Trẻ dưới 6 tuổi, hộ nghèo, người có công: 100%.

8.2. Bảo hiểm sức khỏe tư nhân có chi trả mổ cận không?

Tùy thuộc hoàn toàn vào điều khoản hợp đồng. Một số gói cao cấp có chi trả, nhiều gói cơ bản xem đây là dịch vụ thẩm mỹ và loại trừ. Cần liên hệ trực tiếp công ty bảo hiểm để xác nhận trước khi phẫu thuật.

8.3. Người lớn mổ cận không được BHYT thì có cách nào giảm chi phí không?

Có. Các lựa chọn bao gồm: bảo hiểm sức khỏe tư nhân có điều khoản bao gồm phẫu thuật mắt, các chương trình ưu đãi theo đợt của bệnh viện, đăng ký nhóm để được giảm giá. Liên hệ Mắt Sài Gòn Biên Hòa qua hotline 0846 403 403 để được tư vấn phương án phù hợp nhất.

8.4. Mổ cận ở đâu có thể dùng BHYT tại Biên Hòa?

Cần chọn cơ sở y tế chuyên khoa mắt có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh Đồng Nai. Bệnh viện Mắt Sài Gòn Biên Hòa có hỗ trợ thẻ BHYT cho các dịch vụ được chỉ định. Liên hệ hotline để được xác nhận cụ thể theo trường hợp của bạn.

Trên đây là bài viết giải đáp của Bệnh viện Mắt Biên Hoà Sài Gòn cho câu hỏi: Mổ mắt cận có được hưởng bảo hiểm không? Hy vọng rằng những chia sẻ này đã giúp bạn hiểu rõ hơn về các quy định khi sử dụng BHYT. Nếu cần tư vấn kỹ hơn, bạn có thể liên hệ với bệnh viện Mắt Sài Gòn Biên Hoà qua Hotline: 0846 403 403 để được hỗ trợ giải đáp.