Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không? BHYT từ 01/07/2026

Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không? Từ ngày 1/7/2026, phẫu thuật cườm khô bằng phương pháp Phaco có thể được BHYT thanh toán đối với các chi phí thuộc phạm vi quyền lợi và đáp ứng đủ điều kiện hưởng. Mức hưởng 80%, 95% hoặc 100% chỉ áp dụng trên phần chi phí được BHYT chấp nhận, không tính trên toàn bộ giá ca mổ. Người bệnh vẫn có thể phải thanh toán phần đồng chi trả, chênh lệch IOL, dịch vụ theo yêu cầu và các khoản ngoài phạm vi BHYT.

Nội dung được biên soạn bởi Bệnh viện Mắt Sài Gòn Biên Hòa và kiểm duyệt chuyên môn bởi BS.CKII Trần Trọng Duy – Giám đốc Chuyên môn, hơn 20 năm kinh nghiệm trong nhãn khoa và có đào tạo liên tục về phẫu thuật Phaco. Thông tin được cập nhật theo quy định BHYT đang áp dụng, quyền lợi thực tế cần được đối chiếu trên hệ thống tại thời điểm khám.

1. Chi phí mổ cườm mắt có được bảo hiểm không?

Mổ cườm mắt, còn gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc thay thủy tinh thể, có thể được BHYT thanh toán khi đáp ứng các điều kiện cơ bản:

• Thẻ BHYT còn giá trị và thông tin người bệnh được xác thực.
• Bác sĩ chuyên khoa mắt chẩn đoán đục thủy tinh thể và có chỉ định phẫu thuật.
• Cơ sở thực hiện có tiếp nhận BHYT và được phê duyệt triển khai kỹ thuật tương ứng.
• Dịch vụ, thuốc và vật tư sử dụng thuộc phạm vi thanh toán.
• Hồ sơ khám chữa bệnh đáp ứng điều kiện về nơi đăng ký ban đầu, chuyển cơ sở hoặc tự đi khám theo quy định.

Phương pháp thường được sử dụng là phẫu thuật Phaco. Bác sĩ tán và hút phần thủy tinh thể bị đục, sau đó đặt thủy tinh thể nhân tạo vào mắt để phục hồi khả năng hội tụ ánh sáng.

Lưu ý về cách gọi “cườm mắt”: Bài viết này đề cập đến cườm khô, tức đục thủy tinh thể. Cườm nước hay glôcôm là bệnh gây tổn thương thần kinh thị giác, có phương pháp điều trị và quyền lợi BHYT khác. Xem thêm về phẫu thuật cườm nước.

2. BHYT thanh toán những khoản nào khi mổ Phaco?

BHYT không thanh toán theo một mức tiền chung cho toàn bộ ca mổ. Bệnh viện phải kiểm tra từng hạng mục dựa trên chỉ định chuyên môn, danh mục áp dụng và quyền lợi của người bệnh.

Việc một hạng mục “có thể được thanh toán” không có nghĩa BHYT luôn chi trả toàn bộ hạng mục đó. Mức thanh toán còn phụ thuộc vào:

• Mức hưởng ghi nhận trên hệ thống.
• Hình thức khám chữa bệnh.
• Điều kiện chuyển cơ sở.
• Danh mục và mức giá đang áp dụng.
• Chỉ định và hồ sơ điều trị thực tế.

2.1. BHYT có thanh toán thủy tinh thể nhân tạo không?

BHYT có thể thanh toán thủy tinh thể nhân tạo theo phạm vi, điều kiện và mức áp dụng tại thời điểm phẫu thuật.

Nếu người bệnh lựa chọn loại thủy tinh thể có giá cao hơn phần được quỹ thanh toán, người bệnh sẽ trả phần chênh lệch. Điều này thường gặp khi lựa chọn thủy tinh thể có thêm tính năng hỗ trợ thị lực hoặc điều chỉnh loạn thị.

Bác sĩ sẽ tư vấn dựa trên:

• Tình trạng giác mạc, võng mạc và thần kinh thị giác.
• Mức độ loạn thị.
• Nhu cầu nhìn xa, nhìn gần và nhìn trung gian.
• Công việc và thói quen sinh hoạt.
• Bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân đi kèm.
• Khả năng tài chính của người bệnh.

Người bệnh có thể xem trước các loại thủy tinh thể nhân tạo, nhưng quyết định cuối cùng cần được đưa ra sau khi khám và đo thông số mắt.

2.2. Thuốc và xét nghiệm trước mổ

Một số xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thuốc điều trị có thể được BHYT thanh toán khi:

• Có chỉ định chuyên môn của bác sĩ.
• Phục vụ trực tiếp cho chẩn đoán hoặc phẫu thuật.
• Thuộc danh mục được quỹ BHYT thanh toán.
• Được thực hiện đúng quy trình tại cơ sở khám chữa bệnh.

Người bệnh có thể phải tự trả đối với xét nghiệm thực hiện theo nhu cầu, thuốc ngoài danh mục hoặc dịch vụ không đủ điều kiện thanh toán.

3. Mức hưởng BHYT khi mổ cườm mắt

Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2025. Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn thi hành có hiệu lực từ ngày 15/08/2025. Quyền lợi cụ thể cần được đối chiếu theo văn bản đang áp dụng và thông tin trên thẻ tại thời điểm khám.

Mức hưởng cụ thể được xác định theo dữ liệu quyền lợi của người bệnh trên hệ thống:

Tỷ lệ 80%, 95% hoặc 100% không mặc định được tính trên toàn bộ hóa đơn. Tỷ lệ này chỉ áp dụng trên phần chi phí thuộc phạm vi và đáp ứng điều kiện thanh toán.

3.1. Mức hưởng 100% có phải mổ cườm miễn phí không?

Mức hưởng 100% có nghĩa quỹ BHYT thanh toán 100% phần chi phí nằm trong phạm vi và đủ điều kiện, không phải 100% toàn bộ hóa đơn.

Người bệnh vẫn có thể phải trả:

• Chênh lệch khi chọn thủy tinh thể nhân tạo có giá cao hơn.
• Dịch vụ khám hoặc phẫu thuật theo yêu cầu.
• Thuốc và vật tư ngoài phạm vi.
• Xét nghiệm không đáp ứng điều kiện thanh toán.
• Các tiện ích do người bệnh chủ động lựa chọn.

Vì vậy, chỉ có thể xác định số tiền người bệnh cần thanh toán sau khi bệnh viện kiểm tra thẻ BHYT, hồ sơ và phương án điều trị.

3.2. Khám đúng nơi đăng ký hoặc có giấy chuyển cơ sở

Người bệnh thường được áp dụng đầy đủ mức hưởng ghi nhận trên hệ thống đối với phần chi phí đủ điều kiện khi:

• Khám tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
• Có giấy chuyển cơ sở khám chữa bệnh hợp lệ, thường được gọi là giấy chuyển tuyến.
• Thuộc trường hợp được xác định đúng quy trình theo quy định.
• Được tiếp nhận cấp cứu và hoàn thiện hồ sơ cần thiết.
• Tái khám theo giấy hẹn còn giá trị nếu đáp ứng điều kiện.

3.3. Không có giấy chuyển cơ sở có được hưởng BHYT không?

Có thể, nhưng không áp dụng giống nhau cho mọi trường hợp.

Từ ngày 01/07/2026, một số người tự đi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đáp ứng điều kiện có thể được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trên thẻ đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc phạm vi áp dụng.

“50% mức hưởng” không phải BHYT trả 50% toàn bộ hóa đơn:

• Người có mức hưởng 80%: Quỹ có thể thanh toán tương đương 40% phần chi phí đủ điều kiện.
• Người có mức hưởng 95%: Quỹ có thể thanh toán tương đương 47,5% phần chi phí đủ điều kiện.
• Người có mức hưởng 100%: Quỹ có thể thanh toán tương đương 50% phần chi phí đủ điều kiện.

Quy định này không đồng nghĩa người có thẻ BHYT có thể đến bất kỳ bệnh viện nào và luôn được thanh toán. Quyền lợi còn phụ thuộc vào:

• Cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở.
• Bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán.
• Hình thức điều trị ngoại trú hoặc nội trú.
• Mức hưởng của người bệnh.
• Phạm vi dịch vụ được BHYT thanh toán.

Đối với mổ đục thủy tinh thể, bệnh viện cần kiểm tra trực tiếp trên hệ thống để xác định ca bệnh và cơ sở có đáp ứng điều kiện áp dụng hay không.

ĐẶT LỊCH NGAY!

Chọn Bệnh viện*Mắt Sài Gòn Biên HòaMắt Sài Gòn Đồng ThápOrtho-K Việt Quận 8

4. Mổ cườm mắt có BHYT hết bao nhiêu tiền?

4.1. Công thức chung

Khi mổ cườm mắt bằng bảo hiểm y tế, người bệnh không phải lúc nào cũng được BHYT thanh toán toàn bộ chi phí. Số tiền thực tế cần chi trả thường bao gồm:

Số tiền người bệnh dự kiến thanh toán = Phần chi phí trong phạm vi nhưng quỹ không thanh toán theo mức hưởng và điều kiện áp dụng + Phần chênh lệch IOL + Dịch vụ theo yêu cầu + Thuốc, vật tư, xét nghiệm và dịch vụ ngoài phạm vi.

Cụ thể:

• Phần quỹ không thanh toán: Phần còn lại sau khi áp dụng mức hưởng và điều kiện đúng nơi đăng ký, chuyển cơ sở hoặc tự đi khám.
• Chênh lệch IOL: Phần giá thủy tinh thể nhân tạo vượt phạm vi quỹ thanh toán.
• Dịch vụ theo yêu cầu: Phần chênh lệch do người bệnh chủ động lựa chọn.
• Ngoài phạm vi: Thuốc, vật tư, xét nghiệm hoặc dịch vụ không đáp ứng điều kiện thanh toán.

4.2. Ví dụ cách tính minh họa

Ví dụ minh họa áp dụng cho phương án IOL ASPIRA AAY có tổng chi phí 10.500.000 đồng/mắt. Phương án này không thuộc chương trình có giá từ 4.500.000 đồng/mắt.

Cách tính chính xác như sau:

Lưu ý: Đây là ví dụ giả định nhằm giải thích cách tính, không phải mức thanh toán cố định hoặc báo giá cho mọi người bệnh. Phần chi phí đủ điều kiện phải được bệnh viện xác định sau khi kiểm tra hồ sơ và phương án điều trị. Tham khảo thêm các mức giá khác tại bảng giá mổ cườm mắt.

5. Thủ tục mổ cườm có BHYT tại Mắt Sài Gòn Biên Hòa

Bệnh viện Mắt Sài Gòn Biên Hòa có tiếp nhận khám chữa bệnh bằng BHYT. Trước khi phẫu thuật, bệnh viện sẽ kiểm tra quyền lợi, đánh giá tình trạng mắt, tư vấn loại thủy tinh thể nhân tạo và thông báo chi phí dự kiến cho người bệnh.

• Bước 1: Chuẩn bị giấy tờ cần thiết: Mang theo CCCD, thông tin BHYT trên VNeID hoặc VssID, thẻ BHYT giấy nếu có, giấy chuyển cơ sở khi cần và hồ sơ khám chữa bệnh trước đây. Xem hướng dẫn chi tiết tại bài cách sử dụng thẻ BHYT khi khám chữa bệnh mắt.
• Bước 2: Kiểm tra quyền lợi BHYT: Bộ phận tiếp nhận kiểm tra thời hạn thẻ, mức hưởng, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và điều kiện chuyển cơ sở hoặc tự đi khám.
• Bước 3: Khám chuyên sâu: Bác sĩ đánh giá mức độ đục thủy tinh thể, giác mạc, võng mạc, nhãn áp, bệnh mắt đi kèm và xác định có chỉ định phẫu thuật hay chưa.
• Bước 4: Chọn IOL và báo chi phí: Người bệnh được tư vấn thủy tinh thể nhân tạo phù hợp. Dự toán phải tách rõ phần BHYT, đồng chi trả, chênh lệch IOL và dịch vụ theo yêu cầu.
• Bước 5: Phẫu thuật và tái khám: Phẫu thuật được thực hiện sau khi người bệnh đồng ý phương án. Bác sĩ hướng dẫn dùng thuốc, chăm sóc mắt và tái khám theo lịch.

Xem thêm: Mổ cườm mắt có nằm viện không?

Người bệnh nên chuẩn bị thông tin thẻ BHYT, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và giấy chuyển cơ sở nếu có. Bộ phận tiếp nhận sẽ kiểm tra quyền lợi trước khi tư vấn loại IOL và chi phí dự kiến. >>>Đặt lịch khám tại Bệnh viện Mắt Sài Gòn Biên Hòa

6. Những khoản BHYT có thể không thanh toán

BHYT có thể không thanh toán hoặc không thanh toán toàn bộ các khoản sau:

• Phần giá IOL vượt phạm vi hoặc mức được quỹ thanh toán.
• Thủy tinh thể nhân tạo có tính năng cao cấp không thuộc phạm vi.
• Dịch vụ lựa chọn bác sĩ hoặc dịch vụ theo yêu cầu vượt mức tiêu chuẩn.
• Thuốc ngoài danh mục hoặc không đáp ứng điều kiện thanh toán.
• Xét nghiệm không có chỉ định chuyên môn.
• Vật tư sử dụng thêm theo nhu cầu.
• Khoản chênh lệch giá dịch vụ.
• Các chi phí không được thể hiện đầy đủ trong hồ sơ khám chữa bệnh.
• Dịch vụ không thuộc hợp đồng BHYT của cơ sở điều trị.

Người bệnh nên yêu cầu được giải thích rõ từng khoản trước khi ký xác nhận phẫu thuật.

7. Câu hỏi thường gặp

7.1. Mổ đục thủy tinh thể có được BHYT chi trả không?

Có thể. Phẫu thuật Phaco có thể được quỹ BHYT thanh toán đối với các hạng mục nằm trong phạm vi và đáp ứng điều kiện. Số tiền thực tế phụ thuộc mức hưởng, hình thức khám chữa bệnh, chỉ định, IOL và hồ sơ của từng người.

7.2. Mức hưởng 80%, 95% hoặc 100% được tính như thế nào?

Tỷ lệ trên thẻ chỉ áp dụng đối với phần chi phí thuộc phạm vi và đủ điều kiện, không nhân trực tiếp với toàn bộ giá gói mổ. Người bệnh vẫn có thể trả phần đồng chi trả, chênh lệch IOL, dịch vụ theo yêu cầu và khoản ngoài phạm vi.

7.3. Có thẻ BHYT 100% thì mổ cườm có hoàn toàn miễn phí không?

Không mặc định. Mức hưởng 100% nghĩa là quỹ thanh toán 100% phần chi phí đủ điều kiện trong phạm vi; người bệnh vẫn có thể phải trả chênh lệch IOL hoặc dịch vụ ngoài phạm vi.

7.5. BHYT có thanh toán thủy tinh thể nhân tạo không?

IOL có thể được thanh toán trong phạm vi và điều kiện áp dụng. Khi chọn IOL có giá cao hơn hoặc có tính năng bổ sung, người bệnh có thể phải trả phần chênh lệch.

7.6. Không có giấy chuyển cơ sở có dùng BHYT được không?

Có thể, nhưng mức thanh toán không mặc định giống trường hợp đúng nơi đăng ký hoặc có giấy chuyển cơ sở. Từ 01/07/2026, một số trường hợp tự đi khám ngoại trú tại cơ sở thuộc nhóm đủ điều kiện có thể được thanh toán 50% mức hưởng trên thẻ.

7.7. Người hưởng lương hưu mổ cườm được BHYT thanh toán thế nào?

Quyền lợi được xác định theo mã mức hưởng hiển thị trên hệ thống tại thời điểm khám. Tỷ lệ đó chỉ áp dụng trên phần chi phí đủ điều kiện; bệnh viện cần kiểm tra thẻ và hồ sơ trước khi dự toán.

7.8. Bảo hiểm sức khỏe tư nhân có chi trả mổ cườm không?

Tùy điều khoản hợp đồng, thời gian chờ, bệnh có sẵn, hạn mức và mạng lưới bảo lãnh. Người bệnh nên liên hệ doanh nghiệp bảo hiểm và bệnh viện trước khi làm dịch vụ.

7.9. Mổ một mắt hay hai mắt thì BHYT thanh toán thế nào?

Mỗi mắt được khám, chỉ định và lập hồ sơ theo tình trạng thực tế. Bệnh viện sẽ kiểm tra quyền lợi và dự toán cho từng lần điều trị.

Thông tin trong bài có giá trị tham khảo. Quyền lợi và số tiền quỹ BHYT thanh toán thực tế được xác định sau khi bệnh viện kiểm tra dữ liệu trên hệ thống, hồ sơ khám chữa bệnh, hình thức điều trị và phương án IOL của từng người bệnh.

Mổ cườm mắt có được bảo hiểm không? Mổ cườm mắt có thể được BHYT thanh toán khi người bệnh có chỉ định chuyên môn và đáp ứng điều kiện khám chữa bệnh. Mức hưởng 80%, 95% hoặc 100% chỉ áp dụng trên phần chi phí thuộc phạm vi, không phải toàn bộ giá gói phẫu thuật. Số tiền chính xác cần được xác định sau khi bệnh viện kiểm tra thẻ BHYT, hồ sơ chuyển cơ sở, phương án IOL và các dịch vụ người bệnh lựa chọn.

Tài liệu tham khảo:

• Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế
• Nghị định số 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế
• Thông tin chính thức về mở rộng quyền lợi BHYT khi khám ngoại trú từ ngày 01/07/2026